Médicaments, confort, bénéfice, risque et incertitudes

Prescrire est une responsabilité difficile. Jaddo le disait dans une interview lue récemment, que je n’ai pas retrouvée. C’est une responsabilité envers la santé du patient et envers la société qui rembourse les médicaments.

J’ai une personnalité assez obsessionnelle. Je doute des heures et des jours. De tout. Tout le temps. Mais une fois que je me suis décidée, que j’ai un avis, je deviens super bornée, inflexible.

Pour l’instant, je ne sais pas quoi penser.

J’ai l’impression qu’on pourrait se prendre la tête des heures rien que sur les sirops pour la toux. Je ne prescris pas de sirop pour la toux. Je n’en prends pas quand je suis malade. (En même temps je suis asthmatique, c’est une contre-indication, si j’en prends j’ai l’impression de me noyer toute seule dans mes poumons).

Sauf que les patients ils toussent et ça les gêne. Et surtout ils ont l’habitude qu’on leur donne un médicament pour ça, on ne leur a jamais dit que ça risquait de les tuer… et en plus ils n’en sont pas morts, ce qui pour beaucoup de gens, a plus de valeur que toutes les statistiques du monde.

Moi les stat j’y crois, le « c’est pas significativement plus efficace », j’y crois. Je suis venue en médecine générale pleine de super idées sur l’EBM* au jour le jour. Mais j’ai un patient en face de moi qui VEUT son sirop pour la toux, qui trouve que mon conseil de manger du miel c’est un remède de bonne femme. Et surtout, je ne suis pas toute seule, je suis avec un prat, plus ou moins présent, qui, lui, prescrit du sirop. Selon le prat ça va de « de temps en temps » à systématiquement, en général avant même que le patient ait réclamé, parce qu’ils pensent que ça marche un peu ou parce qu’ils n’ont pas envie de tergiverser. L’argument des effets secondaires n’a pas de prise puisqu’ils n’en ont jamais vu. Les médecins sont parfois comme les patients, ils préfèrent leur expérience personnelle.

Pour beaucoup de gens, le rhume, c’est LA maladie qui les emmerde. Avoir le nez bouché est insupportable. Bon OK moi je suis docteur je vois des gens qui prennent des médicaments tous les jours, et qui peuvent mourir de ne pas les prendre… je vois des gens qui souffrent et qui meurent. En plus j’ai moi-même deux bronchites par hiver, pour lesquelles je tousse deux-trois semaines et ça passe. Mais je fais médecine générale alors je vois aussi des patients qui sont en bonne santé et comme maladie, ils n’ont qu’une bronchite ça les embête bien. Quand c’est Monours qui a une pharyngite, donc refuse toute activité sociale ou ménagère, boude toute la journée et me regarde avec un air d’apocalypse en me disant « je suis maaaalaaaade ! » parce que je lui ai proposé, tenez vous bien de : sortir de la maison( !), bon, je rouspète, je me moque, je lui donne même pas de médicaments, de toutes façons, il n’en veut pas. Mais c’est Monours, il sait ce que j’en pense, il sait que je l’aime quand-même et il sait relativiser.

Le patient maaaaalaaaade avec son nez bouché ou sa pharyngite, il est vraiment gêné, et à ce moment-là il ne pense pas aux gens en train de mourir de quelque chose de plus grave que ce rhume auquel en tout état de cause, il devrait survivre.

Tous ces gens avec leur nez bouché, faut-il leur donner du spay-débouche-nez ? D’emblée, à tous les rhumes ? Seulement s’ils en demandent ? Et celui qui en aurait voulu mais ne réclame pas parce que « c’est le docteur qui décide » ? Il ne serait pas traité comme les autres ? Un de mes maitres de stage (le « prat du mercredi » pour les intimes, qui mériterait plusieurs post à lui tout seul) donne larga manu du dérinox parce que « sinon les gens ils sont pas guéris, ils reviennent ». Est-ce un médecin méga sensible à la souffrance de ses patients ? Ou un médecin qui ne veut pas perdre de temps en explications ? Dans les deux cas on n’imagine qu’il ne le ferait pas s’il pensait que ce médicament est dangereux. Mais il n’a jamais vu d’effets secondaires (on y revient, j’ai pas vu donc ça n’existe peut-être pas).

Alors faut-il se prendre la tête avec tous les médicaments ? Oui surement. Et avec tous les patients ? Non sinon je vais vite péter un plomb.

 

Quand je serai toute seule qu’est ce que je ferai ?

Hé bin j’en sais rien.

Une solution serait d’attendre de comprendre les représentations de chaque patient, ce que représente le rhume pour lui, etc. .. Mais parfois cela me donne l’impression de prescrire selon la convenance des gens, de ne pas avoir de ligne de conduite. Et je suis obsessionnelle, je l’ai déjà dit, j’ai besoin d’avoir un avis tranché.

Et puis j’avoue, des fois c’est long en consult’ de tout décortiquer, et des fois on est fatigué on n’a pas le temps, et des fois on essaie et on comprend de travers.

Je me souviens avec grand plaisir d’un papa qui amène un vendredi son petit pour un rhume. Je lui explique que l’essentiel c’est de « laver le nez » au sérum physiologique, aussi souvent que nous on se mouche, etc… et puis pas d’autre traitement, la toux c’est parce que ça coule derrière, rien d’inquiétant, les poumons sont tout propres à l’auscultation, blabla… et c’est viral pas d’antibiotique. Le papa m’a écouté, en hochant la tête. Il a du se dire que mon laïus était bien long pour ne rien lui prescrire, ou trouver que j’avais beaucoup l’air de m’excuser, ou il aimait peut être bien mon explication, finalement, je ne sais pas. Et à la fin il m’a dit « oui je suis bien d’accord avec vous, les médicaments, si on peut s’en passer tant mieux, je voulais être sûr qu’il n’y avait rien de grave parce que c’est la première fois qu’il est malade comme ça, il tousse, et puis après c’est le weekend ». Voilà. C’est tout simple il ne venait pas pour avoir une ordonnance! J’étais contente ce jour-là, de ne pas avoir à me battre avec mes explications.

Quand j’ai un avis, que je pense qu’un médicament est sans effet mais sans risque, tout est simple.

Un exemple: le maxilase, un placebo en sirop qui est censé être « anti-inflammatoire local », ou les pastilles pour la gorge, même combat. Bon vous avez mal à la gorge, blabla, du miel, de la glace et hop ! (et c’est vraiment comme ça que je fais dans ma vraie vie quand j’ai une angine).

Déjà j’attends qu’on me réclame le sirop (ou qu’on me pose la question), je n’en parle pas spontanément. Je réponds que ce n’est pas plus efficace que le miel que donc pour moi c’est un placebo, mais que devant les faibles effets secondaires de ces médicaments, si le patient veut en prendre, c’est son choix.

Le problème c’est avec les médicaments remboursés, parce que dire « vous faites ce que vous voulez » ce n’est pas la même chose que de prescrire (et donc de faire payer par la société) un placebo.

Et surtout des fois je ne SAIS PAS si je peux dire c’est sans danger.

Vous voulez prendre de l’homéopathie pour vos verrues ? On n’a pas de preuve que cela fonctionne mais si cela vous tente et que vous acceptez de payer, allez-y. Si cela ne marche pas n’hésitez pas à revenir me voir.

Dr Hyde parle (ici) de façon intéressante du besoin de « prendre en main » sa maladie, d’agir. En achetant du pschitt-débouche-nez et de bonbons pour la gorge avec un gout de médicament plutôt que de sucer des Carambar. C’est compréhensible. Le paracétamol a une telle image de « petit médicament » que ce n’est pas agir de prendre seulement ça et de l’eau salée. Donc pourquoi pas des médicaments de confort ? C’est un terme avec lequel j’ai du mal, pourtant il est couramment employé par les médecins eux-mêmes pour parler de la vilaine sécu qui dérembourse en se fichant du confort de gens. Ce qui n’apparait pas chez Dr Hyde, ni chez le pharmacien, ni chez les patients qui se plaignent qu’on « ne soigne plus les rhumes », c’est que c’est quand même un médicament. Donc avec des effets secondaires.

Un enfant tousse « gras », c’est embêtant, il est grognon, il dort mal, maman aussi. Elle lui masse la poitrine le soir avec de la pommade « pour la toux ». Il fait une crise convulsive. Avouez que c’est dommage, faire une crise convulsive vs tousser gras, la balance est vite faite. Donc je dois pouvoir au moins informer sur les effets secondaires, avoir un avis sur la balance bénéfice-risque, et souvent je ne sais pas.

Mais on me dit que le sirop pour la toux tue des gens ? Je ne trouve pas la référence (en dehors des contre-indications). Alors dois-je m’arc-bouter sur mon sirop pour la toux ? Dire aux gens je ne vous le prescris pas parce que c’est dangereux ? Tant que je ne suis pas convaincue je ne peux pas faire ça.

 

Je vais me faire mon avis petit à petit, médicament par médicament. Je lis la revue prescrire. Comme d’autres je la trouve parfois excessive dans le sens du « jamais de médicaments ». Je ne sais pas si j’arriverais au niveau de décroissance du Dr Borée. Je sais que je pars avec bien moins de médicaments que mon Prat’ du Mercredi, bien moins de médicaments que la médecine que j’ai apprise à l’hôpital. Je sais que je veux aussi écouter les patients.

Mais pourquoi j’ai fait 9 ans d’étude et j’ai l’impression qu’il me reste toute la thérapeutique à apprendre ?

*EBM: Evidence Based Medicine ou médecine basée sur les preuves

Publicités

A propos BabydoOc

Interne en médecine générale à Miniville, se demandant où elle va, par quel chemin et dans quel état...
Cet article, publié dans La médecine et moi, est tagué , , , . Ajoutez ce permalien à vos favoris.

9 commentaires pour Médicaments, confort, bénéfice, risque et incertitudes

  1. Docmam dit :

    Le billet de Dr Hyde m’a interpellé aussi. Mais je pense que c’est vivre au pays des bisounours que de croire que tous les médicaments qui sont sur le marché ont une utilité démontrée… et même ceux qui sont remboursés. Il suffit de voir que l’homéopathie est remboursée (rien contre l’homéopathie mais aux dernières nouvelles aucune étude a montré quoi que ce soit); il suffit de se rappeler qu’avant d’être retirés du marché pour « balance bénéfice-risque défavorable » ou « service médical rendu insuffisant » certains médicaments étaient sur le marché, donc pourquoi n’y en aurait-il pas d’autre ?

    Effectivement, je pense qu’il ne fait pas pour autant jeter le discrédit sur nos « aînés » et je ne leur jette pas la pierre, parce que des nouvelles informations arrivent en permanence, parce qu’on n’est pas à leur place, parce qu’on ne sait pas ce qui les as amené à prescrire tel ou tel chose.
    Si je souhaite enlever un médicament que je juge superflu, je ne dis jamais « ça ne sert à rien » mais plutôt « vous avez vu une différence ? on a essayé mais si ça vous apporte peu, autant l’enlever »

    Après je ne suis absolument pas contre les médicaments de confort. A partir du moment où on explique bien ce que c’est : du confort. Que ce médicament ne va pas traiter l’infection, ou aider à guérir plus vite. On guérira pareil même si on ne le prend pas, mais ça peut soulager certains symptômes.
    Si je ne trouve pas qu’un débouche-nez médicamenteux soit plus efficace qu’un mouchoir ou du serum phy, ça m’arrive de prescrire par exemple du sirop contre la toux. Chez des grands, sans contre-indication, en recommandant de limiter au maximum aux périodes gênantes, au coucher par exemple, et en expliquant le pourquoi de mes réserves. Et dans ce cas là, j’essaie de prescrire celui que je pense le moins mauvais (Prescrire tout ça)
    Mais effectivement difficile de faire accepter aux gens que non, il existe pas vraiment de médicament plus efficace sur les maux de gorge que le miel/citron chaud… et que non, même moi le docteur je ne prend rien de plus quand je suis malade (même si je me plains que je vais mourir de ce **** de nez bouché)

    Il faut accepter qu’au final, on n’a jamais de certitude, et que oui, il faut remettre en question chaque médicament, et qu’on devra apprendre et apprendre et désapprendre et réapprendre tout au long de notre carrière…

    Et on n’est pas des prestataires de services, chez qui les gens arrivent avec une liste de courses. Et si la discussion et les compromis sont fondamentaux pour arriver à un « accord », un « contrat de soins » basé sur la confiance mutuelle; ben on est pas là pour dire amen à toutes les demandes. On nous demande un avis, un conseil, et si les patients ne respectent pas nos recommandations, ou s’en fichent ben c’est « qu’on ne fera pas du bon travail ensemble »… un peu radical c’est vrai.

    Mais ce qui me rassure un peu, c’est que je me dis que notre patientèle se forgera à notre image, et que les patients qui n’aiment notre façon de travailler ou de la prendre en charge, ils iront voir ailleurs. Et resteront ceux qui sont en accord avec nos prises en charge. Et là déjà ça sera plus simple que quand on est en stage ou en remplacement où on est dans une triangulaire patient-médecin traitant-stagiaire/remplaçant. Pas toujours simple à gérer.

  2. Docteur Hyde dit :

    Hello BabyDoc,

    Revenons sur la balance benefice/risque.
    Si le medicament n’a pas une balance benefice/risque positif dans son indication, il doit etre retire du marche, point.
    Si le medicament a une balance positive, alors cela reste dangereux, certes mais cela apporte plus de benefices, par definition. Apres c’est aussi le role du pharmacien de s’assurer que le paracetamol va pas etre pris n’importe comment, que le mec qui vient demander de la carbocysteine en a effectivement besoin et n’a pas un etat qui contre-indique sa delivrance. Mais pour moi c’est le role du patient (et donc des pouvoirs publics ?) aussi de savoir que les medicaments ne sont pas sans risques. Le patient anglais est vraiment isole dans sa prise en charge du quotidien et le sait, peut-etre a-t-on trop assiste les patients francais ?

    J’ai lu sur un blog (je me demande si c’est pas le tien) quelqu’un qui racontait que prendre son temps ca evitait des prescriptions, j’en suis convaincue. Comprendre la maladie c’est guerir un peu. Cela etant je comprends aussi que les medecins n’ont pas le temps – et n’ont pas a investir leur temps dans le management de la bobologie. Et je ne vois pas l’interet commercial de l’officinal (qui tout ethique qu’il est, doit quand meme rembourser son emprunt, payer ses employes, etc.) a freiner l’achat de presque placebos. La solution est surement plurielle, sensibiliser les patients, forfaitiser le service pharmaceutique, etc.

    PS: Je comprends tres bien ce que tu dis sur « le rhume c’est pas grave » (surtout que j’en ai vu des patients!). Mais pour moi c’est pas une raison suffisante pour me sentir mal 🙂 Un peu comme si tu etais dans un avion, que tu vomissais a cause des turbulences et que l’hotesse de l’air te tapait un coup dans le dos et te disait « eh oh c’est bon hein, on s’est pas ecrase ».

    • BabydoOc dit :

      J’aime bien ta comparaison aéronautique 🙂
      Apparemment ça n’est pas clair dans mon propos, mais je suis bien d’accord que les patients qui ont un rhume, je vais pas leur dire « Oh ça va, c’est pas un cancer non plus! »… Sauf que moi je vois tout, du rhume au cancer, donc quand je suis chez moi et que mon entourage est malade, je suis surement moins tolérante qu’avec mes patients. Mais avec les patients, je dit « je vois que vous êtes sacrément gêné avec ce rhume ». Même si je souris devant leurs représentations parfois surprenantes, très éloignées des miennes, voire vraiment bizarres, j’essaie de respecter leur vision.
      C’est d’autant plus facile qu’on a chacun nos trucs qui nous gâche la vie. Autant je vis ma journée sans problème en crachant mes poumons parce que des bronchites j’en ai souvent, autant la moindre nausée me met d’une humeur massacrante et si possible me confine au lit…

      Concernant la balance bénéfice-risque, tout le problème est dans le commentaire de Docmam: c’est pas parce que c’est vendu que c’est pas dangereux. Donc si un patient se sent mieux avec son débouche-nez, je me dit pourquoi pas, moi j’ai testé je trouve que ça débouche quand-même, mais quand tu lis prescrire c’est mortel le débouche-nez (je parle même pas de la pseudoéphédrine per os!). Alors j’ai du mal à me faire un avis, cela prend beaucoup de temps et ça ne rentre pas dans mon temps de stage ni dans mon boulot pour la fac… Et quand j’ai un patient en face de moi, j’estime que je lui doit un avis « d’expert » sur les effets attendus et sur les dangers potentiels, pas forcément borné et inflexible, mais raisonné.

      Pour revenir sur les représentations des patients, j’ai été effarée en garde d’entendre le mari d’une dame venue pour tentative de suicide avec alcool plus multiples médicaments piochés au pif dans le placard me dire « nan mais je suis sûr que c’est pas des trucs dangereux ce qu’elle a pris, ce qu’on a chez nous c’est pas des médicaments dangereux ». Personne n’avait pris les boites dans la précipitation (et puis y avait rien de dangereux rappelons le ^^) mais dans le placard il y a avait quand même au moins des benzo, des antidépresseurs, un médicament pour la tension, du paracétamol et des AINS. On est bien d’accord que la minimisation est aussi une défense dans ce contexte, mais ça traduit aussi une vision des médicaments… dangereuse justement.

      • Docteur Hyde dit :

        My God… Je vois très bien ce que tu veux dire alors. C’est vrai qu’il y a une marge entre banalisation et mystification. Le Déturgylone c’est sur prescription médicale, non ? C’est typiquement le genre de chose qu’on ne donne pas en officine « comme ça ». J’en ai dans mon placard, au cas où, en fait j’y ai jamais touché… Si je suis mal à ce point c’est que j’ai un vrai souci et je consulte. Quand j’étais étudiante et que je bossais en en pharmacie, on préférait le Fervex à tous les autres médicaments contre la crève avec pseudoéphédrine (pour être honnête, c’est pas parce qu’on avait lu Prescrire, mais parce que la pseudoéphédrine interagit avec plus de trucs, que la pseudoéphédrine a des effets indésirables beaucoup plus sérieux qu’un simple antihistaminique, que le surdosage fait plus mal et qu’on sait jamais si le patient a pas des pathologies sous-jacentes pas encore diagnostiquées type glaucome, HTA… On filait pas de lopéramide non plus en prenant du temps pour expliquer on pouvait donner autre chose que de l’Imossel-vu-à-la-télé. Il y a des molécules à problèmes c’est clair. Elles le sont toutes à commencer par le paracetamol d’ailleurs. Tu as raison d’insister sur le fait qu’un médicament ca reste avant tout un médicament, même si l’efficacité est pas folle.

  3. Sasa dit :

    Je me suis posé une question en lisant cet article: pourquoi se demander s’il faut prescrire (dans cet exemple) du spray-débouche-nez, en « analysant » le patient, et en décidant à son insu (enfin c’est ce que j’ai perçu de la façon dont ce passage est écrit)? Ce que je veux dire c’est pourquoi de ne pas tout simplement exposer les faits le plus simplement et clairement possible (incluant les éventuels dangers) au patient et le laisser décider en connaissance de cause, si au final il veut vraiment un sirop pour la toux ou pas, cherchant dans ce cas un consentement éclairé du patient?
    Le patient ne sait sans doute pas tout sur le rhume, ou quoi que ce soit d’autre, mais ça ne veut pas dire qu’il n’est pas capable de comprendre si on lui explique! Alors pourquoi ne pas simplement lui dire qu’ un médicament ne servira à rien, ou en tout cas pas à le guérir plus vite, puis lui demander s’il en veut un quand même? A mon avis les gens peuvent avoir divers type de réaction: certain vont croire leur médecin, et être content d’avoir appris qu’il n’y a rien d’efficace pour soigner un rhume, d’autre ne voudront rien entendre et réclameront tel ou tel médicament. D’après cet article j’ai l’impression qu’il faudrait déterminer a priori le type du patient pour savoir s’il faut prescrire ou pas, alors vraiment je me demande: pourquoi ne pas expliquer les choses et poser la question au patient?

    • BabydoOc dit :

      Ben c’est à peu près ce que je fais sauf que la limite entre « je vous explique mon point de vue, j’écoute vos attentes » et « je prends votre liste de course et la recopie sur une ordonnance » est parfois ténue, et que cette 2e solution m’est très peu satisfaisante…
      La différence entre leur demander simplement ou « analyser » ce qu’ils attendent vient du fait que je ne vais pas dire à chaque patient « vous voulez du sirop pour la toux », puisque pour moi ça ne sers à rien, je n’en parle pas à chaque . Mais je reste ouverte à ce que le patient en pense, sans forcément lui demander ni lui faire un cours. Dans l’exemple du papa pas très demandeur, je lui ai fait un cours pour rien, on était déjà d’accord…

      Mais j’ai écris cet article d’une part parce que ce n’est pas DU TOUT ce que j’ai appris à faire, ce n’est pas si évident pour bien des médecins (en tout cas pour ceux que je connais), qui veulent choisir ce que le patient prend parce que le médecin SAIT, que ce soit pour lui donner peu de médicaments ou au contraire ceux qui dégainent 6 médicaments à la moindre pharyngite; d’autre part parce que mon principal problème c’est que pour plusieurs médicaments je ne sait pas si je suis pour ou contre, que ça prend du temps de se faire un avis sur chaque médicament, ce que je fais progressivement.
      Et puis parfois quand j’ai un avis je ne laisse pas le patient choisir, je refuse, si je considère que c’est un médicament trop dangereux, ou contre indiqué, tout n’est pas discutable.

    • marin dit :

      je suis tout à fait d’accord avec VOUS !
      Je suis une patiente en oncologie, je prends de l’hormonothérapie depuis cinq ans en comp.
      pratiquement plus de métastases aux poumons, un vrai miracle !
      MMMMaaais, le reste commence à disjoncter !!!je ne mourrais pas des poumons mais
      j’ai de gros risques d’embolie pulmonaire.C’est l’omerta sur ce médicament de la part
      des médecins qui me suivent. Pas d’effets secondaires me dit-on et on veut me convaincre en plus ! Pourquoi, les médecins ne veulent pas reconnaître et nous dire
      franchement ce qu’il se passe : ce médicament vous a prolongé la vie mais il y avait
      des effets secondaires prévus ! je vois l’oncologue depuis six ans tous les trois, six mois ! et on sent que maintenant c’est « démerdez vous, j’ai fait le maximum pour vous ».
      Malgré cela, je suis reconnaissante à cet (te) oncologue de m’avoir prolongé la vie, mais
      je suis déçue par son discours de …fin ! (puisqu’elle ne veut pas reconnaître que les effets secondaires que j’ai actuellement sont dûs à la prise de ce médicament !)
      Dans mon cas c’était bien bénéfice-risque, et j’aurai souhaité que l’on me prévienne
      (oui, comme vous le suggérer).Je serai maintenant moins angoissée au moindre « bobo » !
      Je vous souhaite une belle carrière et je vous souhaite aussi d’écouter vos patients.
      et d’expliquer un minimum ! certains je suis sure apprécieront. Il y a ceux qui ne veulent
      rien savoir aussi…il faut faire la différence.
      Françoise,marseille
      cancer au rein, sarcome endom, extension aux poumons actuellement
      effet secondaire ou maladie idiopathique (!!! ???) : insuffisance surrénalienne centrale…
      pas de cause évidente après examens !

  4. doudou dit :

    zut on a encore oublié de le dire aux P1:la médecine 9 ans d’étude,pour la thérapeutique les 40 années suivantes

  5. Ping : Spring is coming | Journal de bord d'une jeune médecin généraliste de Seine-Saint-Denis

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s